Este texto aborda as alterações persistentes de cognição e memória que são observadas em pacientes que sobrevivem à sepse e como lidar, no dia a dia, com as possíveis dificuldades nesta reabilitação.

Primeiramente, é importante salientar que a alteração do funcionamento cerebral é um evento  relativamente comum em indivíduos que passam por sepse. Ela é uma alteração que pode acometer até dois terços das pessoas que sobrevivem à sepse e tem diferentes apresentações clínicas dessas manifestações.

Indivíduos que permanecem com alterações do funcionamento cerebral após a sepse, podem  apresentar:

• alterações cognitivas;
• alterações de memória;
• alterações de atenção;
• alterações relacionadas à velocidade dos processos mentais
• alterações de funções executivas, como: funções de planejamento, organização e resolução de problemas do dia a dia.

Alterações do funcionamento do sistema nervoso central se manifestam no dia a dia, como  por exemplo, dificuldade de desempenhar tarefas que normalmente a pessoa executava com  certa facilidade (atividades usuais de estudo e atividades usuais do trabalho).

Estes indivíduos podem também ser impactados no âmbito social, como por exemplo:  esquecimento de um encontro marcado, esquecimento de uma consulta médica ou reunião familiar, interferindo assim no funcionamento social.

As alterações de funções executivas podem dificultar nas atividades corriqueiras do dia a dia,  como: dificuldade no planejamento financeiro, dificuldade para lidar com as medicações em uso,  interferência nas tarefas que anteriormente eram simples (por exemplo, dirigir).

As alterações de memória e de velocidade de processamento do pensamento podem inter ferir na capacidade do indivíduo de lembrar nomes, ou com demora para que essas funções  aconteçam.

Todas essas possíveis disfunções do sistema nervoso central levam um maior ou menor grau de  dependência do indivíduo, em relação a essas tarefas.

Alguns indivíduos podem ter uma dependência muito pequena e, portanto, conseguirão manter o funcionamento global de sua vida, de uma maneira relativamente normal ou muito próximo ao  normal. Outras pessoas, infelizmente, terão maiores dificuldades na realização de atividades da  vida diária e, consequentemente, terão uma dependência maior de familiares ou de cuidadores.

É importante observar que, de uma maneira geral, essas alterações de cognição e de memória  são mais intensas e mais frequentes logo após a alta hospitalar do paciente, e que existem três possíveis trajetórias para essas alterações durante a evolução do tempo:

• À medida que o paciente retorna para sua casa e para a sua vida usual, essas alterações podem progressivamente melhorar e o indivíduo volta a ter a performance que ele tinha anteriormente, retomando o nível basal de funcionamento cognitivo e de memória;
• Uma segunda possibilidade de trajetória é que esse paciente tenha progressivamente  uma melhora dessas alterações. Esta melhora é incompleta e não chega a levar o indivíduo ao nível de cognição e memória de antes do quadro de sepse, ou seja, o paciente  mantém o quadro de alteração de memória e algum grau de limitação;
• Uma terceira trajetória é a persistência ou a piora dessa alteração progressivamente à  medida que o tempo passa. Então, esse dano acaba funcionando de maneira semelhante a alguns quadros de demência, como a do tipo Alzheimer ou a demência vascular.

Já sabemos que vários fatores de risco interferem no tipo de trajetória que esses pacientes vão  apresentar. Desta forma, quando o paciente tem alta hospitalar é possível, de maneira relativa mente precisa, atribuir um risco maior ou menor de ter um quadro mais persistente ou passageiro, com retorno às atividades usuais de maneira mais rápida ou de maneira completa.

Vários aspectos relacionados ao próprio tratamento da sepse interferem nesse risco, como por  exemplo: o tempo de internação hospitalar, necessidade de internação em uma Unidade de Terapia Intensiva e submissão à ventilação mecânica, além de alguns tipos de medicações utiliza das durante o tratamento de suporte do paciente. A presença de disfunção cerebral e de delírio  na fase aguda da sepse, também pode interferir na probabilidade posterior de haver alterações  de cognição e de memória. Desta forma, as próprias características do indivíduo interferem na  possibilidade de as alterações serem mais ou menos graves ou duradouras.

Indivíduos que tenham previamente algum tipo de alteração cognitiva têm maior chance de manutenção dessas alterações. Além disso, pessoas com idade avançada e múltiplas comorbidades são mais afetados por essas alterações, ou indivíduos que tinham previamente uma fragilidade maior antes do episódio sépticos são mais suscetíveis às alterações permanentes, que

levam à queda da qualidade de vida e necessidade de auxílio para as atividades diárias.

O que efetivamente pode ser feito para tentar atenuar os efeitos das alterações cognitivas na  qualidade de vida desses pacientes?

Existem algumas estratégias que podem auxiliar nesse contexto, porém não há nenhum medicamento “mágico” e nenhuma estratégia que isoladamente possa reverter completamente esses déficits. Várias estratégias em conjunto podem reduzir as probabilidades de que o indivíduo tenha alterações de memória e cognitivas mais duradouras ou mais graves.

Quanto antes esses indivíduos, após a alta hospitalar, conseguirem se engajar em algum desses  tipos de atividades, maior é a probabilidade de que eles possam ter uma recuperação mais completa.

Uma estratégia muito importante é a realização de exercícios físicos de forma vigorosa e regular. Os exercícios que exigem força, os anaeróbicos, os exercícios de resistência, exercícios

aeróbicos, musculação, caminhadas, andar de bicicleta, hidroginástica etc, são importantes para  o contexto das alterações cognitivas e de memória do sobrevivente de sepse.

Lembrando que os exercícios só podem ser iniciados após avaliação e liberação médica, principalmente nos casos em que o paciente tenha outras comorbidades e que possa, dessa maneira, interferir na possibilidade de ele realizar determinado tipo de exercício. E sempre que possível, após a avaliação médica, que o exercício seja acompanhado por um profissional capacitado que

possa dar orientações para o paciente na maneira correta de executar tais atividades.

Os exercícios podem ser feitos dentro de um contexto de reabilitação cardiopulmonar, num ambiente multiprofissional onde médicos, fisioterapeutas, profissionais da educação física, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, psicólogos, entre outros profissionais, atuam no melhor encaminhamento de exercícios para os pacientes ou única e exclusivamente com o fisioterapeuta, ou

um profissional da educação física que possa direcionar de maneira mais adequada a realização  desses exercícios.

Outra maneira de atenuar os efeitos das alterações cognitivas de memória são exercícios cognitivos realizados pelo paciente. Esses exercícios cognitivos podem ser parte de uma reabilitação cognitiva formal, realizada por neuropsicólogos treinados, ou uma reabilitação cognitiva in formal, com exercícios que estimulem a cognição e a memória, como por exemplo: a resolução

de palavras cruzadas, sudoku, jogos que estimulam aspectos cognitivos (dominó e jogos de  carta). Enfim, qualquer tipo de atividade intelectualmente ativa que possa reforçar laços de cognição e de memória.

É importante também que esse indivíduo seja avaliado por um médico especialista para deter minar se algum outro tipo de doença possa estar relacionada com essas alterações que se  sustentam após o episódio de sepse. Por exemplo, de uma maneira bastante comum, depressão  e ansiedade concorrem com as alterações cognitivas em sobreviventes de sepse e, ocasional mente, depressão e ansiedade são causas de alterações cognitivas. O tratamento primário de  depressão e ansiedade podem, dessa maneira, impactar sobre as alterações cognitivas observadas. A avaliação da presença ou não de depressão e ansiedade é um ponto importante que  pode auxiliar na redução dos sintomas de cognição e memória.

Outras doenças concomitantes como: demência do tipo Alzheimer, demência do tipo vascular, doença de Parkinson e várias outras alterações neuropsiquiátricas, e mesmo alterações clínicas  gerais, como diabetes podem impactar também no funcionamento cerebral e, consequente mente, no funcionamento de cognição e memória. Dessa forma, o tratamento adequado de outras doenças concorrentes pode aliviar ou até mesmo reverter por completo alterações de cognição e memória que supostamente eram secundárias única e exclusivamente ao episódio de  sepse.

Em indivíduos onde não se consegue por completo aliviar essas alterações, existem algumas  estratégias tanto ambientais quanto tecnológicas que podem aliviar as dificuldades do dia a dia:

• smartphones desenhados de maneira mais simplificada para indivíduos com alterações  cognitivas;
• agenda de afazeres diário que possa ser seguida facilmente por esse indivíduo;
• alarmes no próprio smartphone ou numa agenda pessoal para alertar o indivíduo sobre atividades importante do seu dia, como tomar uma medicação ou como ir para a consulta médica;
• gravações de vozes do familiar ou cuidador (para aqueles com dificuldade da leitura da  agenda) sobre qual tarefa que deve ser feita naquele momento.

Tarefas complexas podem ser divididas em passos, também com auxílio de áudios, por exemplo,  explicando passo a passo como é que se deve realizar aquela tarefa. Ou a preparação prévia de  uma tarefa também pode auxiliar na recuperação desses indivíduos, como por exemplo: deixar  separadas as roupas que ele deve vestir no dia ou as tarefas organizadas de uma maneira que  ele possa seguir o dia a dia de uma forma mais facilitada.

Hoje em dia, as televisões (Smart TVs) têm muitas funções e nem sempre todas elas precisam  ser utilizadas. Desta forma, a sugestão é esconder as teclas que não são essenciais para o  funcionamento daquele aparelho e, ao invés dos símbolos usuais que existem nos controles,

colocar símbolos de cores ou outras formas que mais facilmente possam ser identificadas. Tudo isso pode auxiliar na melhor execução de tarefas do dia a dia e, dessa forma, auxiliando e  melhorando a qualidade de vida e o desempenho desses indivíduos.

De modo geral, essas alterações são importantes e impactam na vida dos pacientes pós-sepse.  Uma série de estratégias, tanto do ponto de vista de avaliação médica, com exercícios e reabilitação cognitiva formal, quanto estratégias atenuantes ambientais e tecnológicas do dia a dia,  podem auxiliar esses indivíduos no contexto das alterações cognitivas e de memória observados  em sobreviventes de sepse.